'Há uma ação muito bem articulada dos atores interessados na
mercantilização da saúde, que financiaram muitos parlamentares que estão hoje
no Congresso'
Maíra Mathias – EPSJV / http://cartamaior.com.br/
A ressaca já tinha sido grande quando, no dia 19 de janeiro,
a presidente Dilma Rousseff sancionou a Lei 13.079, que modifica a Lei Orgânica
da Saúde e contraria a Constituição de 1988 para permitir a entrada do capital
estrangeiro na assistência à saúde. Contudo, foi apenas nos dias seguintes à
sanção que a atuação do governo federal no episódio foi ficando clara. Atropelo
do controle social e argumentos que não convencem: tudo isso dá a dimensão dos
interesses por trás da medida que levou o Executivo a entrar em rota de colisão
com as entidades da Reforma Sanitária e a militância do SUS. Nessa matéria,
tentamos recuperar parte do processo para contrapor os argumentos oficiais às
críticas, abordando ainda as perspectivas de ação legal e luta política que se
abrem em ano de 15a Conferência Nacional de Saúde.
Tudo começou na Câmara dos Deputados, onde tramitava a
Medida Provisória (MP) nº 656 de 2014, editada pela Presidenta da República,
que tratava do reajuste da tabela do Imposto de Renda (que, afinal, seria
vetado por Dilma Rousseff). Os parlamentares acharam por bem incorporar 32
temas estranhos à MP 656, que, acrescida de aproximadamente cem artigos, passou
a tratar de assuntos tão diferentes quanto a construção de um aeroporto
particular e o perdão da dívida de clubes de futebol com a União. O texto,
definido por muitos como uma “colcha de retalhos”, incluiu, por fim, a
participação direta ou indireta do capital estrangeiro na saúde, abrindo a
porteira para que empresas de fora do país atuem na assistência à saúde,
adquirindo ou operando hospitais comerciais e filantrópicos, clínicas,
laboratórios e outros serviços, como o planejamento familiar. Aprovada no dia
17 de dezembro, a MP se transformou no Projeto de Lei de Conversão nº 18 e
seguiu para sanção presidencial, que deveria ocorrer em no máximo 15 dias. Em
uma corrida contra o tempo, nove entidades do Movimento da Reforma Sanitária se
mobilizaram em torno da campanha “Veta Dilma!”.
No dia 18 de janeiro, o ministro da Saúde solicitou uma
reunião com representantes dessas entidades. Em meio à intensa campanha de
mobilização, elas esperavam que o encontro fosse uma oportunidade de debate.
Contudo, a decisão do governo já estava tomada. “A manifestação do ministro era
favorável à sanção. Na ocasião, ele nos disse que ninguém da Esplanada iria
pedir o veto. Para ele, a permissão à presença do capital estrangeiro iria
‘legalizar’ uma situação que, de fato, já vem ocorrendo e, uma vez legalizada a
situação, poderia haver uma regulação clara por parte do governo”, conta a
presidente do Centro Brasileiro de Estudos da Saúde (Cebes), Ana Maria Costa.
Na ocasião, as entidades argumentaram que a regulação
deveria ter como ponto de partida a Constituição e a Lei Orgânica da Saúde e
não o atropelo de uma e de outra. “Ressaltamos que a base legal da regulação
está clara e que, se vêm ocorrendo fatos que burlam a lei, eles deveriam ser
apurados e punidos. Não seria caso para investigação por parte da Polícia
Federal? Por que não vêm ocorrendo punição e interdição à ação do capital
estrangeiro em serviços de assistência à saúde se há indícios de que empresas
nacionais são, de fato, operadas por recursos estrangeiros?”, relembra a
presidente do Cebes. A posição firme das entidades não agradou Chioro, que
taxou-as de "atrasadas".
Maior instância de controle social no SUS, o Conselho
Nacional de Saúde (CNS) foi o primeiro a advertir que a abertura do capital
estrangeiro significaria um risco à soberania sanitária brasileira, ao Sistema
Único e à própria Constituição. Em nota publicada em 18 de dezembro, a mesa
diretora do CNS frisou que o parlamento tomou a decisão “ao apagar das luzes do
ano legislativo e sem debate”. Foi justamente a primeira reunião do ano do CNS,
no dia 27 de janeiro, a ocasião escolhida pelo ministro da Saúde para externar
suas críticas às vozes críticas. Segundo Chioro, aqueles que se posicionaram
contra a medida sofrem de um “antagonismo político inadequado”. Ainda segundo o
ministro, lhes “falta capacidade de análise a fundo da matéria”.
Essa avaliação, contudo, não impediu que no dia 29 de
janeiro o ministro se reunisse com as mesmas entidades que criticou na véspera,
buscando retomar um canal de diálogo com o Movimento da Reforma Sanitária. Na
reunião, Arthur Chioro voltou a expor os argumentos do governo, na tentativa de
envolver as entidades na elaboração de um termo de referência para a criação de
um grupo de trabalho para apoiar a pasta no tema da regulação. "Como a lei
não prevê nenhuma regulação - e isso está muito claro - o ministro convidou as
entidades para estudar mecanismos de regulação do setor privado. Mas é uma
proposta que parte da admissão de que a lei já está aprovada. E nós confiamos
que será declarada inconstitucional", afirma Luis Eugenio Portela,
presidente da Associação Brasileira da Saúde Coletiva (Abrasco). Sobre a
posição do Executivo no episódio, Ana Maria Costa lamenta: “Saímos das reuniões
com a sensação de um diálogo entre estranhos morais, ou seja, os argumentos do
Movimento da Reforma Sanitária não repercutiram e nem sensibilizaram as
posições aparentemente firmes e convictas do ministro”, resume.
Argumentos do ministro
As posições firmes do Governo Federal foram apresentados em
relato divulgado pela Abrasco. Nele, a vice-presidente da entidade, Eli Iola
Gurgel, destaca os argumentos apresentados por Arthur Chioro na reunião do dia
29 de janeiro: “Ele afirmou que a proposta de inserção das medidas na MP 656
foi de iniciativa da ‘base do governo’. Analisa que passados 27 anos da criação
do SUS o mundo mudou muito… Ao longo desse período ocorreu um processo ‘lento e
gradual’ de abertura para o capital estrangeiro”. Ainda de acordo com o relato,
o titular da Saúde teria dito que a Constituição de 1988 prevê um sistema de
saúde público, mas não estatal, e que, hoje, não seria possível ignorar o fato
de 52 milhões de pessoas terem planos de saúde.
Ainda segundo o relato, o ministro afirmou que ao longo do
processo de expansão do mercado privado, houve escapes que permitiram a entrada
do capital estrangeiro, em referência à lei 9.656 sancionada em 1998 no governo
Fernando Henrique Cardoso. Sem a lei, a Amil não poderia ter sido vendida por
R$ 10 bilhões para a United Health, nem a Intermédica para o grupo de
investimentos Bain Capital por quase R$ 2 bilhões. De acordo com o ministro, o
caso explicita a assimetria criada no mercado prestador privado, uma vez que o
capital estrangeiro demonstrou mais interesse em comprar operadoras de planos
de saúde que tinham rede assistencial própria, ou mesmo comprou operadoras para
depois adquirir serviços de assistência à saúde. Por fim, Eli Iola destaca que
Chioro “admitiu que já estava acontecendo, no governo, uma movimentação para
aprimoramento da regulação do mercado privado (o BNDES, por exemplo, abriu
linha de empréstimo/investimento para filantrópicos), mas usou a expressão
‘atropelados’ para se referir à condução da alteração na medida provisória
656”.
Manobra retórica
Na análise do economista Carlos Octávio Ocké-Reis, do
Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea), os argumentos do ministro
encobrem um conjunto de fatos relevantes para a compreensão dos efeitos da
abertura do capital estrangeiro no SUS e na própria dinâmica do mercado privado
nacional. “Do ponto de vista retórico, o argumento dele é de um regulador que
tem que prezar pela competição dos mercados. Chioro está dizendo que há
relações assimétricas porque alguns agentes econômicos tiveram vantagens em
função de um determinado arranjo institucional relativo aos planos de saúde.
Então, é importante ter um arranjo institucional que também contemple os
hospitais, permitindo uma simetria na competição entre eles”, afirma,
completando: “Só que o ministro se esquece de dizer que não é uma competição no
sentido de favorecer o consumidor, de tornar os preços mais baratos, de ter uma
sinergia com o SUS”.
Para identificar as lacunas da argumentação oficial, é
preciso, no entanto, olhar melhor para o cenário a que ela se refere.
"Resumindo, o objetivo das empresas é crescer, ou seja, ganhar novos
mercados e abocanhar uma fatia cada vez maior dos usuários saudáveis. Alguns
mercados são mais relevantes do que outros. É o caso de metrópoles como São
Paulo e Rio de Janeiro, onde a população tem nível mais alto de renda e há
maior concentração de médicos, insumos e serviços. As empresas, portanto,
competem entre si para obter fatias maiores desses mercados. A isso se chama
market share ou cota de mercado", explica Ocké. A partir disso, o economista resume as três
tendências que regem o mercado da saúde hoje: centralização, concentração e
internacionalização.
A centralização (também chamada de verticalização) ocorre na
medida em que a empresa que opera planos de saúde também é dona de hospitais,
clínicas e laboratórios. Como o plano de saúde é o grande intermediário na
relação entre os clientes e os serviços de saúde privados, as operadoras mais
centralizadas ficam à frente da concorrência pois tem maior poder de barganha e
ganham na escala. Já a concentração é esse grupo econômico ter cada vez um
número maior de usuários no total de usuários desse mercado. "O mercado de
planos de saúde hoje é extremamente concentrado, é um oligopólio. Ou seja, são
poucos os planos de saúde cobrindo a maior parte do contingente consumidor
desses mercados relevantes", descreve Carlos.
No setor hospitalar, a lógica é a mesma e o diagnóstico
também. "O setor hospitalar privado de primeira linha é oligopolista,
quase monopolista. São poucos agentes econômicos nesse mercado. Por isso tem
uma briga de cachorro grande dos grandes hospitais com os planos de saúde. Os
grandes hospitais são oligopolizados e os planos de saúde também. Uns tem uma
relação de compra, outros uma relação de venda", explica Ocké-Reis. A
diferença entre as operadoras e planos se resumia à terceira tendência
mencionada pelo economista: a internacionalização, ou seja, a injeção de
capital estrangeiro nas operações. Agora, a diferença não existe mais. E,
segundo o ministro, agora começa a regulação.
“A regulação pragmática seria aquela que, ao verificar um processo de
concentração e centralização em determinados setores, ao invés de coibir o
processo, o usa como justificativa para liberar geral. Ou seja, não se trata de
regular tendo como objetivo o redesenho ou a reestruturação de um mercado à luz
de determinados princípios e orientações do Ministério da Saúde, mas algo que
acontece a reboque dos interesses desse mercado. Como existe uma relação
público-privada deletéria para o público no Brasil – seja no que se refere à
utilização, seja no que diz respeito ao financiamento –, fortalecer a hegemonia
do mercado é, na prática, fragilizar o SUS”, entende Ocké.
O presidente da Abrasco também rebate outros pontos da
argumentação do ministro, como a justificativa de que o Executivo teria sido
atropelado por sua base parlamentar. "Esse projeto entrou sorrateiramente
no meio de uma medida provisória mas não foi um raio em céu azul. Ele já havia
transitado por diversas áreas de governo com pareceres que permitiram que fosse
adiante. Então, não foi uma surpresa. Pelo menos para o governo". A
afirmação de que, finalmente, o Estado atuará na regulação do capital estrangeiro
segundo Portela é "falaciosa", pois não dá a real dimensão dos
problemas que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) enfrenta junto às
empresas nacionais. "Temos assistido uma regulação extremamente falha do
ponto de vista dos interesses do SUS. Nem mesmo o ressarcimento está sendo
feito plenamente. Sem falar da porta giratória. Os diretores da ANS saem para
assumir cargos nas operadoras e vice-versa. Ou seja, o órgão regulador está
dirigido por membros do setor regulado. É uma situação de captura",
critica.
Antes e depois da sanção, notícias de negociações da compra
de hospitais pipocaram na mídia comercial. No dia 23 de janeiro, a Folha de S.
Paulo anunciou que a Rede D´Or, maior empresa de hospitais do país (com 27
unidades), estava em negociações com o fundo estadunidense Carlyle. Contudo, a
avaliação geral é de que os investidores estrangeiros não devem entrar no país
para construir hospitais e, sim, comprar os já existentes. Tampouco o capital
estrangeiro vem para suprir lacunas assistenciais da rede privada, como
pediatria, mas para investir em filões que dão lucro, como neurocirurgia,
ortopedia, cardiologia e oncologia.
SUS: mais longe
Segundo o presidente da Abrasco, a medida reforça um
processo de segmentação do sistema de saúde e de abdução do sentido
constitucional do direito à saúde. "Há uma ação muito bem articulada dos
atores interessados na mercantilização da saúde. Esses interesses são bem
representados no parlamento, inclusive por meio do financiamento de campanhas
de vários deputados, senadores, e também de candidatos ao Executivo.
Objetivamente, a situação é muito difícil do ponto de vista da manutenção de um
Sistema Único de Saúde", avalia.
Para Ana Costa, já pode se falar em uma rede anti-SUS,
eficaz na defesa dos interesses privados das empresas que financiam campanhas
eleitorais. "Não podemos esquecer que recentemente o SUS foi derrotado na
votação da PEC [Proposta de Emenda à Constituição] 358 sobre o Orçamento
Impositivo, apoiada pelo governo. A medida mudou as bases do repasse federal e
impôs subtração de cerca de R$ 10 bilhões para o orçamento da União na saúde.
Do conjunto dos deputados, apenas 44 deles votaram contra. Entre aqueles que
votaram a favor, estão deputados das 'fileiras do movimento sanitário'. Se
vamos ao financiamento das campanhas, essa rede perversa anti-SUS fica ainda
mais evidente: operadoras de planos, seguradoras, indústria farmacêutica
investem muito nas eleições destes 'representantes do povo' que, naturalmente
conduzem seus mandatos em favor de seus financiadores".
Luis Eugenio observa que, no discurso, nenhum desses atores
se posiciona claramente contra o Sistema Único. "O SUS enquanto
complemento, sistema de resseguro, que paga os procedimentos de alto custo, que
garante uma atenção básica razoável para as pessoas que não podem pagar planos;
esse SUS é muito interessante. Agora, o SUS enquanto sistema único de
igualdade, qualidade para todos, esse SUS está cada vez mais longe", diz.
Batalha legal
Depois de serem atropeladas pelo Legislativo e Executivo, as
entidades concentram esforços para barrar a lei no Judiciário. Por terem
caráter científico, contudo, não podem recorrer diretamente ao Supremo Tribunal
Federal (STF). A estratégia adotada é oferecer assessoria técnica a partidos,
sindicatos, confederações e outras entidades de classe que queiram apoiar a
luta. A primeira parceira do movimento foi a Confederação Nacional dos
Trabalhadores Liberais Universitários Regulamentados (CNTU) que encaminhou ao
Supremo a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 5.239 no dia 13 de
fevereiro. A ADI engloba dois pedidos. No curto-prazo, pede a suspensão liminar
do artigo 142, impedindo a lei de entrar em vigor até que seja julgada pelos
magistrados, que vão examinar se a lei fere ou não a Constituição. Julgamentos
assim podem demorar até dez anos.
Nesse sentido, há um precedente importante aberto por um
órgão do próprio Executivo. No dia 3 de fevereiro, o jornal O Estado de S.
Paulo divulgou trechos de parecer sigiloso da Advocacia Geral da União (AGU)
sobre o tema. O documento foi encaminhado à Presidência da República no dia 15,
portanto quatro dias antes da sanção e, segundo publicou o jornal, argumentava
que “o dispositivo constitucional prevê, de fato, vedação expressa à
participação direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na
assistência à saúde no País. A ressalva aos casos previstos em lei deve
portanto ser entendida como alusão a casos excepcionais, que justifiquem
objetivamente a abertura ao capital estrangeiro das ações e serviços de saúde
previstos constitucionalmente”.
Luta política
Enquanto os argumentos jurídicos contrários à entrada do
capital estrangeiro na assistência à saúde têm peso, o mesmo não se pode dizer
da atuação política das entidades e da militância do SUS, frente a uma
correlação de forças desfavorável. Na avaliação de Carlos Ocké-Reis, o
movimento sofre de uma lacuna teórica e estratégica. "A construção do SUS
universal, integral e equitativo é um objetivo estratégico do Movimento da
Reforma Sanitária. Se esse objetivo é consensual, ele sozinho não permite
homogeneizar a caracterização da conjuntura, nem organizar ações táticas,
tampouco articular diferentes expectativas das entidades do movimento em
relação aos meios para atingir os pressupostos constitucionais do SUS",
aponta.
A presidente do Cebes admite que a entidade possa
"atualizar estratégias e rumos" sem abandonar os princípios do SUS.
"O Cebes está preparando uma tese para contribuir com o debate.
Conclamamos todas as entidades, movimentos e demais setores da sociedade a
fazer o mesmo: mobilizar, debater e retomar, com a força e o poder popular, os
rumos da Reforma Sanitária brasileira". Também Luis Eugenio aposta no
fortalecimento dos vínculos da Reforma Sanitária com os movimentos sociais em
ascensão na sociedade brasileira. "Estamos vivendo, desde 2013, um
processo de acirramento das tensões sociais. De crescimento dos movimentos
sociais. Nós tendemos a ter uma polarização, uma radicalização da luta política
e a ideia do SUS enquanto sistema universal, igualitário e integral não vai
morrer. É preciso dizer que os próprios movimentos sindicais que durante muito
tempo pleitearam junto a seus empregadores planos privados de saúde já
perceberam a armadilha em que caíram. Esses planos não têm garantido a
assistência que eles imaginavam que teriam. E eles se engajaram, como o
Movimento Saúde 10 demonstrou, na defesa do SUS universal. Então, o que se
coloca é o acirramento das disputas dentro da sociedade no âmbito do Congresso
Nacional, no âmbito do poder Executivo mas, sobretudo, dentro dos movimentos
sociais".
Em ano de 15a Conferência Nacional de Saúde (CNS), as
entidades se preparam para tensionar o maior espaço de controle social do SUS.
"A Conferência será o que conseguirmos fazer dela. Pode ser muito ou nada.
O tema escolhido esteriliza a real situação e, inclusive, é perigoso pois fala
de saúde pública e não de SUS. O apelo à qualidade da atenção, mesmo que seja
uma pauta fundamental, é muito pouco quando o que está em risco é a
sobrevivência dos princípios constitucionais do direito à saúde e do SUS,
público, universal e integral", diz Ana Costa.
Créditos da foto: Marcos Santos / USP imagens
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