Um paciente espera por um exame em um hospital em Tbilisi, na Geórgia. (Jonas Gratzer/LightRocket via Getty Images)
TRADUÇÃO: FLORENCIA OROZ
Após a queda da União Soviética, o sistema de saúde georgiano tornou-se um campo de testes para políticas de privatização. O resultado: aumento da mortalidade, reaparecimento de doenças erradicadas e abandono dos cuidados preventivos.
Assim que o Estado Soviético foi criado, no final de 1922, as suas autoridades tiveram que enfrentar uma série de epidemias. Os relatórios da época indicavam sete milhões de casos de tifo e 2,8 milhões de casos de tuberculose ou sífilis, para não mencionar a cólera, a malária, a varíola, a escarlatina e a febre tifoide.
Todas essas pragas tiveram graves consequências biológicas. Mas o governo soviético também reconheceu que a pobreza era a causa de muitas doenças. Os seus representantes acreditavam que, para tratar e prevenir doenças, uma nova sociedade deve abordar os males sociais e biológicos de uma forma combinada, e a comunidade deve assumir a responsabilidade pelos resultados de saúde.
As autoridades soviéticas puderam ver como a indústria moderna estava a espalhar doenças de novas formas. Na Geórgia, no extremo sul do Império Russo, os trabalhadores sofreram condições terríveis nas fábricas, enquanto o principal rio da sua capital, Tbilisi, foi poluído pelo despejo de resíduos tóxicos provenientes da indústria. Os trabalhadores dormiam ao ar livre nas cidades mineiras durante o verão e nas próprias minas durante o inverno.
O primeiro arquiteto da saúde soviética e do comissariado de saúde foi Nikolai Aleksandrovich Semashko. Ele, juntamente com outros, trabalhou incansavelmente para primeiro deter as epidemias e depois implementar uma política de medicina preventiva. De forma mais geral, os cuidados de saúde eram vistos como algo que nunca poderia ser uma fonte de rendimento, mas sim uma necessidade social.
Este modelo preventivo Semashko foi aplicado através de um sistema de saúde multinível que incluía um plano de referência de prestadores de serviços, desde médicos distritais que prestavam cuidados primários até hospitais regionais e federais que prestavam cuidados especializados. Também enfatizou as doenças ocupacionais, com as fábricas integradas ao sistema de saúde. Os trabalhadores recebiam exames periódicos obrigatórios na fábrica e suas informações de saúde também eram enviadas para especialistas em doenças ocupacionais, que rastreavam quais ocupações causavam quais doenças. Havia acesso a cuidados de saúde a todos os níveis, o que significava que doenças, infecções, cancro, etc. poderia ser detectado a tempo.
Ênfase especial foi dada à fisioterapia, exercício e dieta, enquanto exames laboratoriais e raios-X receberam menos atenção. O estado também construiu uma extensa rede de lares de idosos de curta duração para pessoas que precisavam de uma pausa no trabalho, bem como spas e resorts semelhantes para estadias curtas. A atenção dada às instalações e estadias em hospitais, sanatórios e lares de idosos baseou-se em dar bastante tempo e espaço para recuperação (e na suposição de que a casa privada poderia não fornecer todas estas coisas).
O modelo Semashko, construído há um século numa União Soviética devastada pela guerra, não é certamente a última palavra em modelos de cuidados de saúde comunitários. Mas o que não é discutível é a necessidade de uma abordagem holística que inclua os determinantes sociais, uma ênfase na prevenção e na responsabilidade colectiva, sem ter em conta a necessidade de ganhar dinheiro com os cuidados de saúde.
O modelo de Semashko permitiu a integração de atividades de outros serviços médicos e proporcionou uma solução economicamente eficiente na União Soviética, especialmente nos períodos em que a cobertura universal de saúde de baixo custo foi totalmente financiada e disponibilizada a todos sem nenhum custo. Os resultados desta abordagem foram um aumento significativo da esperança de vida, diminuição da mortalidade e morbilidade, aumento do número de trabalhadores de saúde por indivíduo, aumento do número de camas hospitalares, aumento da utilização do sistema saúde pública, estabelecimento de medicina ocupacional e prevenção de doenças ocupacionais.
Neoliberalismo ao poder
Então, o que aconteceu na Geórgia após o desaparecimento da União Soviética, quando o país conquistou a sua independência? Apesar de todas as esperanças levantadas neste período, os resultados de saúde pública foram desastrosos.
Em poucos anos, a Geórgia registou uma queda quase absoluta no apoio financeiro às infra-estruturas de saúde pública (humana e animal), limitando a sua capacidade de controlar doenças. Se em 1990 se gastava o equivalente a 130 dólares por ano em cuidados de saúde por pessoa, em 1994 esse valor tinha caído para 1 dólar. Quase 90% das despesas de saúde tinham de ser suportadas pelos cidadãos, do seu próprio bolso.
Em vez da visão integrada dos determinantes sociais, da prestação de cuidados de saúde gratuitos e universais e da responsabilidade colectiva do modelo Semashko, o governo georgiano obteve uma porta giratória de especialistas que operavam no âmbito das políticas emanadas do Consenso de Washington, numa altura em que os georgianos eram mais necessitam de cuidados de saúde devido à deterioração das condições sociais e económicas e aos surtos de doenças. A responsabilidade individual substituiu a responsabilidade colectiva e os determinantes sociais da saúde foram separados dos cuidados de saúde.
Muitos indicadores gerais mostram o ritmo do declínio. Em 2019, o número de camas hospitalares na Geórgia era de apenas 43% dos níveis de 1990. Embora este número esteja novamente a crescer hoje, ao ritmo actual só regressará aos níveis da era soviética em 2045. O número médio de profissionais de saúde qualificados por por pessoa – que caiu de 0,26% em 1940 para 0,82% em 1965 e 1,15% no início da década de 1980 – seria reduzida à metade ao longo da década de 1990.
E não se tratava apenas da entrega, mas também dos resultados. As décadas pós-soviéticas registaram um aumento de 1,5% na taxa média de mortalidade e um aumento de 2,3 vezes nos níveis de morbilidade. Em 2017-19, a taxa de morbilidade por tuberculose foi 1,98 vezes superior à de 1988-99. Não só o sistema de saúde sofreu, mas muitos determinantes sociais foram agravados pela falta de electricidade, água quente, aquecimento, acesso a alimentos e pela utilização de substitutos perigosos para o aquecimento. Isso causou surtos de doenças como tuberculose, difteria, hepatite, etc.
Na Geórgia, o Estado neoliberal passou a ter responsabilidade limitada pelas doenças transmissíveis, enquanto as doenças não transmissíveis passaram a ser da responsabilidade dos indivíduos. A suposição de que os cuidados de saúde não deveriam ser rentáveis foi substituída por um compromisso total com cuidados de saúde orientados para o lucro e com a privatização. Esta ideologia foi claramente resumida por Kakha Bendukidze, um oligarca que ganhou milhões na Rússia e que foi um dos principais arquitectos do neoliberalismo georgiano nas suas funções na década de 2000 nos ministérios das Finanças e das Reformas Económicas. Para ele, “pedir ajuda ao governo é como confiar que um bêbado irá operar seu cérebro”.
Este cumprimento das responsabilidades governamentais teve consequências graves. Os cuidados de internamento foram substituídos por uma ênfase nos cuidados ambulatórios, o que apenas aumentou a carga sobre o trabalho de cuidados não remunerado das mulheres; Sanatórios e spas foram abandonados, entregues a refugiados da Abcásia separatista como alojamento temporário ou vendidos a empresas, deixando os hotéis completamente fora do alcance da maioria das pessoas. O acesso universal gratuito foi substituído pelo pagamento direto, com subsídios limitados a grupos “específicos”. Além disso, os “reformadores” do Banco Mundial exportaram os termos “optimização” e “racionalização”, que se referem à redução da infra-estrutura de saúde para melhor se adaptarem a um sistema de mercado livre.
A Geórgia foi um dos primeiros países da antiga União Soviética a receber ajuda técnica e económica de doadores ocidentais para reformas do sector da saúde e outras infra-estruturas e programas de desenvolvimento da sociedade civil. As organizações internacionais propuseram uma transição imediata de uma economia planificada para uma economia de mercado. Contudo, devido à natureza dos serviços de saúde pública – onde as pandemias são sempre uma possibilidade – os mecanismos de liberalização foram moderados para manter o papel do governo na saúde pública. Doenças não controladas como a tuberculose, o VIH e outras doenças transmissíveis podem pôr em perigo o país, a região e até o mundo inteiro. Assim, o Banco Mundial e a Organização Mundial da Saúde colaboraram para reformar o sistema de saúde georgiano soviético num sistema de mercado com pouco espaço para a saúde pública.
Saúde desintegrada
As razões para estas tendências sem dúvida negativas são muitas, mas uma das principais é a queda de quase nove vezes no número de exames preventivos, que garantem a detecção precoce de doenças e um tratamento relativamente fácil. Ir ao médico está agora associado a custos elevados e à navegação numa rede complexa e predatória de prestadores de cuidados de saúde.
A maioria dos profissionais de saúde também perdeu com as mudanças das últimas três décadas e os rendimentos reais diminuíram. Antes de 1990, havia entre 2,2 e 2,3 enfermeiros para cada médico e, consequentemente, 30% do pessoal de saúde eram médicos e 70% eram enfermeiros e outros especialistas com qualificações secundárias. Em 2019 havia uma média de 0,6 enfermeiros por médico. Isto exigiria aumentar o número de enfermeiros em pelo menos 3,6 vezes para restaurar a proporção ideal de pessoal médico com qualificações de nível elevado e médio.
A razão deste problema é muito simples: o sistema educativo também funciona de acordo com os princípios do mercado. O doutorado é exigido pela sociedade e o sistema educacional fornece os produtos adequados ao “mercado”. No entanto, embora a formação de médicos por si só não garanta o pleno funcionamento do sistema de saúde, não existe procura no mercado para um diploma de enfermagem. Além da falta de procura, o agravamento das condições económicas leva muitos enfermeiros a emigrar para a União Europeia ou para outro lugar; alguns são até contratados por agências estrangeiras, desestabilizando ainda mais os cuidados de saúde georgianos e colocando-os em perigo.
Num estudo recente, “Consequências Sociais da Privatização dos Cuidados de Saúde”, dividimos as abordagens do governo desde a independência em três fases: a primeira fase é “flertar com o neoliberalismo”, na qual especialistas internacionais assumiram a liderança, uma vez que os governos não sabiam como os mercados trabalharam e colocaram o seu destino nas mãos de organizações financeiras internacionais. Seguiu-se uma segunda fase, a do “neoliberalismo militante”, na qual o governo de Mikheil Saakashvili assumiu a liderança e muitas vezes foi além das recomendações e directrizes internacionais para a austeridade e a liberalização. O actual governo georgiano, que classificamos como “falta de convicção” (e que representa a terceira fase), continuou o legado da desregulamentação total, embora sem ideólogos empenhados nas suas fileiras. Ele chegou ao poder e conquistou o apoio da população porque prometeu seguro de pagador único.
Em 2013 implementou o seguro universal, mas este foi rapidamente reformado e tornou-se um seguro seletivo, uma vez que os custos de financiamento de um mercado de saúde não regulamentado, em que praticamente todos os hospitais e clínicas são privados, foram considerados demasiado elevados para o Estado. No ano passado, o governo também introduziu um salário mínimo para os profissionais de saúde – o único salário mínimo em todo o país – e começou a discutir a necessidade de as clínicas públicas “concorrerem com as privadas”. Embora este seja um grande passo em comparação com o neoliberalismo militante do início dos anos 2000, é apenas uma gota no oceano, tendo em conta as necessidades da população.
Esperando a luz voltar
O futuro dos poucos hospitais públicos restantes continua em perigo. Na década de 1990, durante a primeira fase do colapso, os georgianos não se dirigiram ao centro ambulatorial do bairro (policlínica) para cuidados de saúde preventivos porque não tinham dinheiro para o fazer: só iam ao hospital em caso de emergência. Depois, com o aumento da privatização, os cuidados de saúde preventivos foram considerados não lucrativos e, portanto, marginalizados, como ainda acontece hoje. Sem a orientação da policlínica, o indivíduo georgiano tem agora de enfrentar o sistema de saúde sobresaturado, que lucra com a sua doença e se baseia em informações assimétricas.
Embora a maioria dos observadores externos se maravilhe com a forma como os médicos e enfermeiros continuaram a trabalhar nos hospitais sem remuneração durante os piores momentos da década de 1990, quando quase não havia electricidade ou gás, muitos destes dedicados profissionais de saúde foram frequentemente recompensados com despedimentos. Quando a energia voltou, seus hospitais fecharam. Justamente quando o povo da Geórgia mais necessitado estava a ser ajudado, depois de experimentar o choque do colapso da sua estrutura social, foi submetido a uma austeridade inimaginável imposta por especialistas de organizações internacionais e fanáticos reformistas internos. O actual governo ofereceu apenas um alívio escasso.
SOPIKO JAPARIDZECofundador da Georgia Solidarity Network, um sindicato independente. Ela foi organizadora trabalhista e comunitária nos Estados Unidos e na Geórgia.
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